地球生物会議ALIVE　銀行振込お手続きフォーム

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この度は、ご送金のお手続きをしていただき誠にありがとうございます。

お手数ではございますが、下記の項目をご記入のうえ、「メールを送信する」ボタンを押して下さい。
（ * のついた項目は、必ずご記入下さい。）

後ほど、ご記入いただきましたメールアドレス宛てにお振込先銀行口座をお知らせ致します（自動返信メール）。

※メールが届かない場合、お手数ですが当会までご連絡くださいますようお願いいたします。

お名前*

フリガナ*

郵便番号
（ハイフンは不要です）

住所*

電話番号*
（ハイフンは不要です）

メールアドレス*

確認用メールアドレス*

ご送金内容（予定）*

■会費：
新規継続	一般会員（6,000円/年）賛助会員（20,000円/年）学生・青少年会員（3,000円/年）　　　※ 生年月日、所属（学校名、学部名、　　　　　学科名（コース名等も含む）、学年）、　　　　　卒業予定年度、ご職業等（学生以外　　　　　の方）を通信欄にご記入下さい。終身会員（120,000円）法人団体会員（36,000円/年）
■その他のお振込み：
ご寄付円資料・グッズ等円その他円 ※ その他を選択された方は、ご送金内容の詳細を通信欄に　　ご記入下さい。

ご送金総額（予定）*

円

領収書の発行*

必要
不要

※ お宛名、但書き等のご指定がある場合は、備考欄に詳細を
　　ご記入ください。

お名前の公開の
可否*

※ご入会・ご寄付の方
　のみご記入ください。

可
不可

※ ご支援者の皆様のお名前を、当会機関誌やホームページ
　　にてご紹介させていただく場合がございます。
　　なお、「不可」および無回答の方のお名前を勝手に掲載する
　　ことはございません。

通信欄

※学生・青少年会員費、
　その他のお振り込み、
　領収書発行にあたり
　ご指定がある方は
　ご記入ください。

* は必須項目です。

※ ご注文者情報と口座登録情報が異なる場合（ご結婚や転居による変更をしていない等）、
　　お手数ですがその旨を通信欄にご記入くださいますようお願いいたします。

※ メールアドレスの間違い、メール受信の設定等によりお返事の届かないケースが多々ございます。
　　メールアドレスを送信前にご確認ください。

【個人情報の保護について】

◇当会では、個人情報の適切な保護を行います。

□当会の資料請求の際に記載される氏名・住所・電話番号などの個人情報は、お求めの情報提供業務の遂行以外に使用することはございません。

□法令に定められている場合を除き、ご本人の同意を得ることなく個人情報を第三者に提供いたしません。

□発送作業など外部に業務委託する場合には、個人情報の取扱いについて適切な監督を行います。

■郵便・FAX・電話での申込先

NPO法人　地球生物会議（ALIVE）

〒１１３－００２１　東京都文京区本駒込5-18-10-102
TEL：03-5978-6272　FAX：03-5978-6273

2015年12月26日に事務局を移転いたしました。（→詳細はこちら）

住所：〒160-0008　東京都新宿区三栄町6　オグラビル203号室　
TEL ： 03-5315-4247
FAX ： 03-5315-4248

　
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